Cómo escribir una nota narrativa de enfermería

Escrito por Susan Abe
El hecho de que una nota sea narrativa, no quiere decir que esté desorganizada.

Las notas narrativas de enfermería se escriben en papel rayado con sólo una columna corta de fecha y hora y el resto del documento dedicado a las observaciones de enfermería. Están escritas en orden cronológico ya que enfermeras diferentes en el mismo turno y en diferentes turnos agregan sus notas inmediatamente debajo de las notas anteriores. Alguna vez escritas en un estilo de forma libre, las notas narrativas ahora más a menudo siguen el estilo "SOAPIE" de documentación con el fin de organizar la información que se presenta y el estado del plan de cuidado de la enfermería.

Documentar las quejas del paciente o comentarios como el aspecto "subjetivo" de la nota, como por ejemplo:

Fecha, Hora: 13:00 S: El paciente reporta dolor en incisión abdominal de 6 sobre 10.

Documenta tus conclusiones "objetivas" al evaluar la condición del paciente como:

O: Vestido limpio y seco. Signos vitales estables. Afebril.

Documente sus hallazgos de "evaluación", una conclusión sobre la base de las quejas subjetivas del paciente y síntomas objetivos como:

E: condición post-operatoria estable.

Documente tu "Plan", en base a tu evaluación como:

P: Continuar vigilancia post-operatoria.

Documenta tus "intervenciones" basadas hasta ahora en tus notas SOAP, como por ejemplo:

I: Recordar al paciente pedir medicamentos para el dolor antes de que este se vuelva severo. Animar los ejercicios de respiración profunda con espirómetro. Percocet 10 mg para el dolor.

Documenta tu "evaluación" como resultado de tus intervenciones de enfermería, como:

Fecha, Hora: 13:35 E: Paciente reporta que quejas por dolor disminuyeron a 2 de 10.

Consejo

Siempre escribe tus notas en tinta azul o negra, dependiendo de tus instalaciones o requisitos del estado.

Si terminas una nota de enfermería sin llenar toda la línea, dibuja una línea desde el final de la frase hasta el lado derecho de la página, justo antes de firmar tu nombre y credenciales.

Advertencias

Si cometes un error al escribir en la historia del paciente, no ocultes las palabras en su totalidad garabateando sobre el error. En su lugar, dibuja una línea a través de la palabra o palabras erróneas. Por encima o al lado de esto, escribe una nota breve de por qué estas palabras son borradas, como "historia equivocada" y escribe la fecha y tus iniciales. Continúa completando tu nota de enfermería.